인간의 수명이 증가함에 따라, 노화와 관련된 질환의 유병률이 증가하고 있습니다. 이러한 질병들 중 개인의 정신 기능을 빼앗고 결국 주위에 의존하게 만드는 가장 힘들 고 두려워하는 뇌 질환으로 치매가 있습니다. 노인의 치매는 엄청난 비율로 늘어나는 전염병이고 현대 의학의 위기입니다.
한국의 고령화는 타국보다 매우 빠른 속도로 진행되고 있으며 2017년 기준으로 65세 이상의 노인인구 중 한가 지 이상의 만성질환을 가진 노인은 86.7%로 나타났다. 이 중 정신질환에 속하 는 치매의 유병률은 2018년 기준으로 노인인구의 10%를 넘겼고 그 수는 75만명으로 추정하고 있습니다. 치매는 한국 에만 국한된 노인의 문제가 아니다. Ferri 등(2005)에 따 르면 전 세계적으로 2억 4,300만 건의 치매가 발생하며 연간 발생 건수는 460만 건에 이른다고 하였다. 추정치에 따르면, 그 수는 20년 마다 두 배로 늘어나 2040년까지 8,110만 명에 이를 것으로 보고 있습니다. 매년 증가하는 치매에 대하여 중요성이 높아지고 있는 치매에 대한 접근 및 중재에서의 작업치료는 독립성 확 보와 사회참여에 주안점을 두고 있으며 이를 위한 일상 생활활동의 수행능력의 향상을 촉진하여 행동수정을 이 끌어 내는 역할을 하고 있습니다.
Kielhofner(1992)는 사람은 작업에서 기인하는 존재이 므로 노인들이 목적을 가진 활동, 즉 작업활동에 참여함 으로서 기대감과 만족감을 높일 수 있고 자존감을 높일 수 있습니다고 하였다. Arya 등(2012)은 기능향상을 위해 목 적있는 과제수행의 훈련이 효과적이라 하였고 직접 수행 하는 작업기반 훈련은 작업 성취의 효과적 방법이며 만 족도 또한 향상할 수 있는 방법이라 하였다. 작업치료 중재에서 과제지향 훈련에는 팔의 뻗고 닿 기, 물건 잡기, 잡아서 옮기기 등과 이러한 유형에 물건의 모양을 다양하게 적용하는 팔 영역과 트레드밀, 장애물 등을 설치하여 보행훈련을 시키는 다리 영으로 구분하여 수행할 수 있습니다. 작업치료 중재에서 과제지향 훈련은 여러 영역에서 효과 입증의 연구보고가 있으며 임상에서는 예전부터 과제수행 중재를 시행하고 있습니다.
치매는 일반적으로 알츠하이머형 치매와 혈관성 치매, 그리고 기타 요인에 의한 치매로 구분할 수 있지만, 노인 의 알츠하이머형은 혈관성 치매가 50% 이상을 담당하고 있고, 파킨슨 질환 치매와 루이소체 치매 모두를 가지고 있는 루이소체 형태의 치매가 나머지 비슷한 비율을 차 지합니다. 동일한 연령의 인지적으로 건강한 노인과 비교 했을 때, 혈관성 치매와 루이소체형 치매 환자들에게서 노인반(플라크)과 신경섬유농축(tangles)이 더 흔하게 나 타나고, 시누클레인(synuclein)/루이소체 축적이 흔한 생 화학적 특징을 갖습니다. 알츠하이머 치매는 점진적인 변화를 가지는 신경변성 질환으로 많은 노인들에게서 인지기능의 소실을 초래한 다. 알츠하이머 치매의 뇌는 세포외 플라크에 아밀로이 드 베타 단백질의 축적과 세포내 신경섬유 농축체의 타(tau) 단백질의 과인산화가 특징입니다. 그리고 시냅스와 가지돌기의 변성과 기억 과정에 포함되는 신경세포의 점 진적인 소실을 보인다. 이러한 변성의 원인은 현재 매우 활발히 연구가 되어지고 있고 유전적인 가설도 형성되었 지만 발병 기전의 정확성에는 한계가 있습니다.
아밀로이드 베타 단백질은 뇌의 정상적인 시냅스 기능 을 위해 필요한 단백질입니다. 아밀로이드 베타 단백질의 자가응집(self-aggregates)이 다양한 크기의 소중합체가 되어 뇌실질과 혈관에 신경성 플라크를 형성합니다. 알츠 하이머가 진행되는 동안 플라크를 형성하는 아밀로이드 베타 단백질 응집 생성이 급증하여 신경계를 명확히 구 분하기가 어렵게 됩니다. 그리고 아밀로이드 베타 단백질 의 소중합체와 플라크는 효과적인 시냅스 독성물질로 사립체 활성을 억제하고, 세포내 칼슘 수준을 변화시키므 로 산화 스트레스(oxidative stress)를 촉발하고 염증과 정을 자극하여 신경 장애를 초래합니다.
1970년 중반부터 사후연구에서 알츠하이머 치매의 병인 으로 콜린성 체계가 주목을 받으며 편도체와 해마, 대뇌겉 질에 콜린아세틸트렌스퍼라제(choline acetyltransferase, ChAT)와아세틸콜린에스테라제(Acetylcholinesterase, AChE) 의 소실을 보여줬다. 더욱이 아밀로이드 베타 단백질 플라크 의 증가와 인지감소가 콜린아세틸트렌스퍼라제 활성의 감 소와 관계가 있습니다고 밝혀졌다(Perry, Tomlinson, Blessed, 1978). 신경전달물질인 아세틸콜린은 기억과 인지기능에 중요한 역할을 하는 것으로 알려졌다. 인지 손상 정도에 따 라 9%에서 33% 범위로 아세틸콜린에스테라제 활성의 감 소가 있었으며 콜린성 체계의 장애는 일화 기억보다는 작 업기억과 집중에 관련 있습니다. 치매 증상에 주로 포함되는 기준은 다발적(multiple) 인지 손상, 현저한 기억 소실(특히, 새로운 기억을 형성 하는 능력), 집중력 관련 기능과 수행기능, 언어와 사회 기술입니다. 치매의 특징은 여러 영역의 인지손상으로 수단적(도구적, instrumental)인 일상생활동작(Activities of Daily Living, ADL)능력 소실과 결부됩니다. 수단적 일상생활동작 훈련(Instrumental Activities of Daily Living, IADL) 은 식사준비, 집안일 수행과 같이 고차원의 활동으로 사회에서 독립적으로 기능하는데 필요한 것입니다.
일상생활 동작 훈련을 위해서는 고도의 인지기능이 필요하고 초기 부터 인지감소에 영향을 많이 받습니다. 이로인해 수단적 일상생활동작 훈련은 치매 초기에 영향을 많이 받고 이 후 이러한 영향으로 점차적으로 인지기능이 감소하게 됩니다. 치매 초기 특징은 인지감 소 뿐만 아니라 특정(시각) 운동 기능의 결함도 가져온 다. 치매 환자는 시각 자극에 더 늦게 반응하고 뻗기 과 제 시 손 운동 시간이 지연됩니다. 이러한 결함들은 인지와 시각 운동 기능의 통합에 포함된 뇌 신경망의 변성이 원 인이라 추측됩니다. 눈-손 협응 동작의 정확한 조절은 많은 수단적 일상생활동작 훈련 수행을 안전하고 효율적으로 하는데 중요한 역할을 합니다.
일반적으로 치매 초기에 대부분 발견할 수 있는 기억 소실은 단편적인 현상이 아니라 광범위한 현상과 관련이 있습니다고 볼 수 있습니다. 예로, 치매 환자에게는 최소 두 가지 측면의 운동기억이 상대적으로 보존되어있습니다. 운동기억 의 두 가지 측면이란 운동기술을 학습 할 수 있는 능력과 자가 생성(self-generated) 운동에 대한 인출(recall) 능 력입니다. 치매 환자가 이러한 능력을 갖고 있습니다는 사실은 일상생활동작 환경에서 환자가 일상생활동작 과제수행 활동을 “어떻게(how)” 수행하는지 아는 기억을 유지하 지만, 자신이 “무엇을(what)” 해야 할 지 (예. 어떤 항목 을 선택할지, 사물이 어디에 위치하는지)에 대해서는 알지 못합니다. 왜냐하면 정보의 의식적인 회상(conscious recollection)이 어렵기 때문입니다. 선택적인 기억 손상 외에도 치매 환자는 기능적 수행 력을 제한할 수 있는 다른 인지적, 신체적 손상을 경험합니다. 또한 고차원적인 인지의 결함은 계획하기, 시작하기 의 손상, 판단, 적응, 결정하기의 어려움으로 나타나게 됩니다.
